Tratamento da fístula anal

10/10/2020

Fístula anal, por definição, é a comunicação anormal existente entre duas superfícies epiteliais que é a mucosa da parte interna do canal anal e a pele externa ao redor do ânus ou do períneo, figura 1. 

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Figura 1: Fístula anal.

A Fístula anal tem como principal sintoma a drenagem de secreção por pequeno orifício perto da região anal, que pode ser de aspecto semelhante a um sangue ralo ou amarelado com odor fétido, fístulas maiores podem causar a saída de fezes líquidas pelo trajeto. 

Assim como os abscessos anais, a fístula anal é mais frequentemente causada (70-85%) por uma infecção nas glândulas anais de Chiari, a chamada teoria da infecção criptoglandular, dessa formando um acúmulo de bactérias e pus na região entre a mucosa do canal anal, esfíncteres anais e gordura do subcutâneo da pele. Essa infecção (fase aguda) pode se manifestar como dor forte e abaulamento anal, associada a vermelhidão e calor na região anal, devido ao acúmulo dessa secreção seropurulenta. E a partir do momento em que a fase aguda dessa inflamação inicial passa, pode ocorrer a formação de um caminho entre a cripta/glândula anal doente e a pele (fase crônica), esse trajeto acaba espessando gradualmente suas paredes formando um verdadeiro túnel que comunica o canal anal com o ambiente externo, de forma paralela ao ânus.

Esta teoria criptoglandular não se aplica a todos os casos, havendo uma série de outras causas específicas que podem justificar a presença das fístulas, dentre elas temos: Doença de Crohn, tuberculose, AIDS, cirurgias anais prévias, câncer e traumatismo por corpo estranho.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE FÍSTULA ANAL?

O diagnóstico da fístula anal é baseado na história clínica do paciente e no exame físico por meio do exame proctológico com inspeção anal, toque retal e anuscopia. Exames de imagem são utilizados para confirmar o diagnóstico e dar um detalhamento mais refinado para auxiliar no planejamento e tática cirúrgica, podem ser solicitados a ressonância magnética pélvica com reconstrução de imagens do assoalho da pelve e a relação do trajeto da fístula com os esfíncteres anais e o ultrassom endoanal, que pode fornecer informações sobre o trajeto de fístulas e sobre detalhes da relação com o complexo muscular esfincteriano. Muitos pacientes perguntam qual dos dois exames é melhor para avaliar a fístula anal, e a resposta é que são exames complementares.

 

CLASSIFICAÇÃO

As fístulas anorretais podem cursar com vários orifícios externos ou internos, que podem ser uni ou bilaterais, anteriores, posteriores ou laterais; apresentar um ou múltiplos trajetos, relacionados com uma ou múltiplas criptas e glândulas anais. Classicamente uma fístula é considerada completa quando se reconhece na sua constituição um orifício externo, um trajeto, e um orifício interno, representado pela cripta anal comprometida. Quando não se identifica o orifício interno ou externo, são classificados como incompletas, recebendo a denominação de sinus ou fístulas em fundo cego.

Classificação de Parks et al, 1976:

– Interesfincteriana

– Transesfincteriana alta e baixa

– Supraesfincteriana

– Exrtraesfincteriana

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Figura 2: Classificação de Parks para fístula anal.

TRATAMENTO

O tratamento tradicional das fístulas anorretais é sempre cirúrgico, e visa eliminar a fístula, prevenir a recorrência e preservar a continência fecal. 

Os casos de fístula anal mais superficial são de tratamento mais simples, já nos casos de fístulas complexas, quando é comum o envolvimento dos esfíncteres, o tratamento pode se tornar difícil, sendo necessário mais de uma cirurgia. A grande preocupação dos cirurgiões e pacientes é o risco de alteração no controle das fezes, como escape fecal ou de gases.

Novas técnicas e procedimentos que preservam o esfíncter anal têm sido desenvolvidas, privilegiando as que preservam a continência e a qualidade de vida dos pacientes.

O manejo das fístulas perianais simples e baixas (com pequeno envolvimento dos esfíncteres anais) é usualmente bem definido, sendo alta a taxa de cura atingida com a fistulotomia e curetagem.

Se a fístula foi adequadamente avaliada no pré-operatório (histórico, exame proctológico e quando indicado manometria anal) a chance de um distúrbio de continência é mínimo (<5%). A fistulotomia é um procedimento simples, seguro e efetivo, tendo sido cada vez mais utilizada nas fístulas baixas interesfecteriana pelos bons resultados observados, por produzir ferida menor que a verificada nas fistulectomias, com consequente retorno mais precoce ao trabalho. Entretanto, o mesmo não pode ser dito a respeito das fístulas anorretais altas (transesfincterianas, supraesfincterianas e extraesfincterianas) onde o trajeto fistular envolve uma extensão considerável do esfíncter anal, e cuja operação proporciona maior risco de alteração da continência fecal, e também pelo alto índice de recidiva.

Por esse motivo outras alternativas cirúrgicas foram desenvolvidas como o uso de sedenho (seton), e técnica de avanço de retalho retal. Os retalhos de avanço são muito úteis, porém são tecnicamente de difícil execução, necessitando dessa forma de bastante experiência nessa técnica para êxito.

O sedenho é efetivo e teoricamente permite uma secção lenta, com fibrose de parte do esfíncter anal abaixo da fístula. 

Buscando superar essas dificuldades e atingir uma maior taxa de sucesso no manejo das fístulas anorretais complexas, novos métodos foram desenvolvidos, dentre eles temos:

  • A aplicação de fibra com o laser na ponta, que atua por efeito fototérmico, destruindo o tecido da fístula e colabando o trajeto. O laser é introduzido desde o orifício da pele até a origem da fístula no canal anal, cauterizando este trajeto sem lesão da musculatura que controla a continência fecal. 
  • Tratamento endoscópico (VAAFT) é uma técnica utilizada para o tratamento cirúrgico de fístulas anais complexas, que permite a visualização do trajeto por visão endoscópica por meio de um instrumento fino e rígido (ótica) conectado a uma câmera, que produz um sinal de vídeo e é exibido em uma tela de TV. Nessa técnica é possível raspar e cauterizar o trajeto da fístula para estimular a obstrução do caminho entre o canal anal e a pele ao redor do ânus.
  • Técnica cirurgia LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract), é um tratamento para fístulas, no qual abre-se uma pequena incisão na região entre o esfíncter anal interno e externo, preservando os mesmos, disseca-se até identificar-se o trajeto da fístula. Esse trajeto é cortado e separado, interrompendo a comunicação do canal anal com a pele, preservando-se os esfíncteres, é uma técnica interessante nas fístulas transesfincterianas.
  • Utilização de cola de fibrina, a teoria seria de obstruir o trajeto preenchendo-o com cola, mas infelizmente os resultados não são animadores.
  • Plug de colágeno, ou seja, funciona como se fosse uma rolha de colágeno sintético que tentaria fechar o trajeto, outro método que não demonstrou resultados consistentes.

O tratamento da fístula anal não é fácil para o paciente e nem para o médico, desta forma exige bastante paciência de ambos. O que sabemos é que quanto menos cirurgias for necessário melhor será o êxito no tratamento e, que quanto menos agressão for feita no complexo mecanismo de continência fecal melhor será o resultado funcional do procedimento realizado. Procure um coloproctologista experiente e atualizado que possa te proporcional um tratamento efetivo. Lembre-se de consultar se o profissional realmente possui o título de especialista conferido pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

Sugrue J, Mantilla N, Abcarian A, Kochar K, Marecik S, Chaudhry V, Mellgren A, Nordenstam J. Sphincter-Sparing Anal Fistula Repair: Are We Getting Better? Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):1071-1077. doi: 10.1097/DCR.0000000000000885. PMID: 28891851.

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