O que é Fissura Anal? Sintomas e tratamentos

5/17/2021

A fissura anal é uma ferida ovalada com aspecto de um corte que se inicia na borda do ânus e segue em direção do canal. O tamanho da fissura anal pode variar de poucos milímetros como 3mm até 3 a 4 cm. A localização mais comum é na parte posterior da borda anal em direção ao cóccix.

Mas por que uma ferida tão pequena pode doer tanto? 

A resposta é simples, o ânus, assim como a boca, é uma região muito inervada, ou seja, é altamente sensível a dor, temperatura, tração e tato, mesmo com cortes pequenos.

A fissura anal é uma doença mais comum do que se imagina, estima-se que 10% da população já tenha apresentado fissura anal em algum momento da vida. No entanto, acredita-se que grande parte dos portadores de fissura anal demora meses e até anos para procurar atendimento médico especializado, o que pode causar o agravamento do quadro. 

A incidência é semelhante em ambos os sexos e tende a ocorrer mais em pessoas jovens do que idosos.

Quais doenças podem simular uma fissura anal ou confundir o diagnóstico?

Quando a fissura anal se apresenta em localizações atípicas ou múltiplas fissuras são identificadas ao exame proctológico deve ser avaliada a possibilidade de outras enfermidades como a Doença de Crohn, trauma por corpo estranho, tuberculose, sífilis, HIV e carcinoma anal (câncer anal). 


Figura 1: Ilustração de fissura anal.

 

Quais as causas da fissura anal?

Na maioria dos casos, a fissura anal se inicia após um traumatismo no ânus, geralmente causado por fezes duras ou grossas, que necessitam de grande esforço durante a evacuação, o que acaba machucando a borda anal, isso provoca uma lesão inicial no canal anal que caracteriza uma fissura anal aguda.

A diarreia também pode estar associada com o início da fissura anal devido às várias evacuações, que causa um atrito local frequente, principalmente se o quadro diarreico for crônico.

O sexo anal com pouca lubrificação ou com utilização de objetos também é uma causa frequente de fissura anal.

E por que a fissura anal não cicatriza?

Na verdade, a grande maioria dos casos de fissura anal resolvem somente com cuidados locais. No entanto, existem pacientes que possuem um tônus do músculo do esfíncter anal muito forte e isso faz com que a contração do ânus diminua o fluxo sanguíneo local e dificulte a cicatrização da fissura anal aguda, desencadeando o processo de formação da fissura anal crônica.

A localização mais comum da fissura anal é a borda posterior do canal anal, que em teoria seria a área com menos suprimento sanguíneo do canal anal, sendo dessa forma a região com pior cicatrização em pacientes com hipertonia do esfíncter anal interno.

Quando os sintomas se prolongam por mais de 8-12 semanas a fissura normalmente demonstra aspectos de cronicidade, tais como evidência de ulceração com bordas grossas/espessas e plicomas anais (excesso de pele) na margem distal da fissura.

CLASSIFICAÇÃO DA FISSURA ANAL

Trauma local: o processo de formação da fissura se daria em consequência de um traumatismo na região anorretal, e representam mais de 90% dos casos de fissura anal, podendo ser aguda ou crônica.

Outras doenças: são feridas secundárias a outras doenças como: Doença de Crohn, Tuberculose, Sífilis, Carcinoma, Herpes simples, HIV/AIDS e doenças dermatológicas do anoderma.

Agudas: geralmente, são fissuras pequenas, com fundo raso e bordas finas, causadas, como mencionado anteriormente, por atrito local. Os principais sintomas encontrados são dor e sangramento às evacuações. A dor que pode persistir por algumas horas após as evacuações e faz com que muitos pacientes evitem de evacuar para não ter dor, deixando as fezes mais duras na próxima evacuação, o que cria um ciclo vicioso. O sangramento é em geral vermelho vivo durante a higiene anal após evacuação.

Crônicas: a fissura anal crônica se apresenta mais profunda que a fissura aguda, com as bordas mais elevadas e endurecidas devido à fibrose do crônico processo inflamatório local e classicamente apresenta a tríade da fissura anal, plicoma anal sentinela (externa) e papilite hipertrófica (interna), a dor é menos intensa e o sangramento menos frequente que a fissura anal aguda, em geral tem evolução de mais de oito semanas, figura 2.

 

 

Figura 2: Foto de fissura anal crônica, demonstrando ulceração profunda com paredes espessas.

Quais são os sintomas da fissura anal?

A principal característica do quadro clínico é a dor anal intensa, causada pela passagem de fezes através do ânus durante ou após a evacuação. 

Geralmente, os pacientes descrevem como se estivesse evacuando com a sensação de estar cortando o ânus, essa dor pode persistir por minutos ou horas, inclusive com sensação de dor latejante, que vai diminuindo gradativamente de intensidade à medida que o tempo passa.

Outro frequente sintoma da fissura anal é o sangramento vivo em pequena quantidade que pode sujar a roupa íntima ou ser notado no papel higiênico durante a limpeza anal.

Os pacientes portadores de fissura anal também podem sentir uma sensação de endurecimento da região dolorosa ou de um excesso de pele local, que é o plicoma anal.

TRATAMENTO CLÍNICO DA FISSURA ANAL

Medidas gerais

Banhos de assento com água morna, higiene local sem uso de papel higiênico e medidas dietéticas para facilitar a formação de fezes menos duras, ou seja, aumento da ingestão de fibras e água.

‍Tratamento da Fissura Anal Aguda

Além das medidas gerais de higiene e melhora da consistência das fezes, podem ser utilizadas pomadas ou cremes que podem ser a base de anestésicos locais (lidocaína, prilocaína e cinchocaina), corticoides (hidrocortisona e dexametasona), substâncias cicatrizantes (óxido de zinco, hamamelis, subgalato de bismuto e azuleno).

‍Tratamento Clínico da Fissura Anal crônica
O tratamento da fissura anal crônica tem como princípio o relaxamento do esfíncter anal, tendo em vista que o tônus aumentado do esfíncter anal é o fator de perpetuação da fissura crônica, por criar uma área com menor vascularização e consequente pior cicatrização.

Além das medidas de suporte, principalmente a correção do intestino preso.

Esfincterotomia química

Medicamentos que diminuem temporariamente o tônus esfincteriano, alternativa eficiente a cirurgia para o tratamento da fissura anal, utilizados em forma de pomadas ou cremes e injetáveis, tendo como objetivo reduzir a pressão anal até a fissura ter tempo suficiente para cicatrizar.

Nitratos tópicos

Principal medicamento dessa classe: dinitrato de isossorbida.
Apresenta bons resultados, mas  reações adversas como enxaqueca e queda da pressão arterial.

Bloqueadores do Canal de Cálcio

O mais utilizado são diltiazem e nifedipina, com resultados semelhantes aos nitratos.

Toxina Botulínica – Botox®

A toxina botulínica é uma neurotoxina que inibe a liberação local do neurotransmissor acetilcolina, interrompendo temporariamente a transmissão neuromuscular, isso provoca uma paralisia temporária da musculatura esfincteriana, criando a “janela” de tempo necessária para a fissura conseguir cicatrizar. 

As injeções de Botox são facilmente aplicadas no consultório ou centro cirúrgico sob sedação, geralmente são bem toleradas e tem bom resultado.

Para saber mais sobre o uso de Botox no tratamento de fissura anal crônica clique aqui.

Tratamento Cirúrgico da Fissura Anal Crônica

Opções de tratamento cirúrgico de fissura anal:

Esfincterotomia lateral interna

Um dos tratamentos mais utilizados para a forma hipertônica da fissura anal é a esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus. A esfincterotomia lateral interna é o corte de aproximadamente 30% do esfíncter interno do ânus.

Apresenta baixos índices de recidiva, no entanto, é um método invasivo que diminui a massa muscular do esfíncter.

Retalho de avanço endonal

Os retalhos de mucosa e de pele de avanço são os procedimentos chamados de preservadores do esfíncter, é uma “plástica” ou anoplastia na qual se descola um tecido saudável e bem vascularizado e utiliza-o para cobrir a região da fissura e promover a completa cicatrização, figura 3.

São vantagens desta técnica as altas taxas de cicatrização, baixos índices de complicações e de recidiva e completa preservação da função esfincteriana. No entanto, é uma técnica mais complexa que necessita de treinamento adequado e experiência para ser executada com êxito.

Principais indicações para realização de retalhos:

  • Fissura anal crônica sem hipertonia esfincteriana;
  • Pacientes com incontinência anal prévia;
  • Pacientes com alto risco de incontinência fecal pós-operatória (mulheres multíparas, idosos);
  • Fissura anal crônica recidivada após esfincterotomia anal;

 

Figura 3: Ilustração da técnica cirúrgica de retalho endoanal para tratamento de fissura anal.

O tratamento da fissura anal deve ser conduzido por especialista para evitar progressão da doença e aumentar taxa de sucesso. 

Conforme comentado anteriormente, o tratamento com medicamentos tem alta taxa de cicatrização da fissura anal, superior a 80%, mas quando não houver melhora após tratamento adequado, devem ser avaliadas opções para tratamento cirúrgico. 

Quando procurar um coloproctologista certifique-se que o profissional escolhido tenha o título de especialista emitido pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

Referências:

  1. Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, Spencer B, Patel K, Schmitt K, Castillo D, Bravo A, Yeboah-Sampong A. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol. 2017 Aug;21(8):605-625. DOI: 10.1007/s10151-017-1664-2.
  2. Sahebally SM, Walsh SR, Mahmood W, Aherne TM, Joyce MR. Anal advancement flap versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure- a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2018 Jan;49:16-21. DOI: 10.1016/j.ijsu.2017.12.002.
  3. D'Orazio B, Geraci G, Martorana G, Sciumé C, Corbo G, Di Vita G. Fisurectomy and anoplasty with botulinum toxin injection in patients with chronic anal posterior fissure with hypertonia: a long-term evaluation. Updates Surg. 2021 Aug;73(4):1575-1581.  DOI: 10.1007/s13304-020-00846-y.
  4. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, Platt I, Paavana T, Earl S. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;2011(11):CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub4.
  5. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, Schmied BM, Herold A, Post S, Marti L. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017 Jun;52(6):663-676.  DOI: 10.1007/s00535-017-1335-0

 


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